Bedömning, dokumentation och rapportering
Sammanfattning av föredrag vid "Nutrition vid cancer"
18 oktober 2000.
Christina Persson, dietist Akademiska sjukhuset, doktorand vid Enheten
för Onkologi och Enheten för Vårdvetenskap, Uppsala Universitet.
Aptit och födointag påverkas ofta av sjukdom och den objektiva mätningen av dagligt energi-och proteinintag är en av de mest användbara variablerna för att beskriva malnutrition, eftersom det hjälper till att förutsäga troliga förändringar i nutritionsstatus under följande dagarna och veckorna och bidrar till kliniska beslut. Nutritionsstatus innefattar både fysiska och fysiologiska aspekter på patientens tillstånd.
Screening/Bedömning av nutritionsstatus
Bedömning av nutritionsstatus är en mångsidig process för att identifiera individer och grupper som löper risk att bli malnutrierade och planering genomförande och utvärdering av åtgärder. Nutritionen måste bli bättre integrerad i vården, och större vikt läggas vid betydelsen av nutritionsbedömning och intervention. Rutinmässig screening och bedömning bör ske vid diagnos och i återkommande förutbestämda intervall.
Ett screening instrument används inte för bedömning av nutritionsstatus i sig, utan ger information som kan användas för att indela i grupper och ta beslut angående interventioner och vårdnivå. Screening leder vidare till bedömning av nutritionsstatus
Bedömningen behövs för att planera, genomföra och övervaka det individuella nutritionsstödet. Den kan omfatta objektiva data -biokemiska och antropometriska variabler, enkla eller komplicerade, och subjektiva data vilka är kvalitativa och mindre specifika.
VARFÖR?
Liksom alla medicinska tillstånd bör malnutrition diagnostiseras. Studier har visat på statistiskt signifikant samband mellan risk för malnutrition och sämre utgång, längre medelvårdtid och högre kostnader (1). Orsaken till malnutrition är multifaktorel - riskpatienter tillhör de sjukaste, utdraget stress – svar, trauma, tidigare inadekvat näringsintag eller kombinationer.
Följden av malnutrition blir försämrat immunförsvar vilket kan påverka kroppens läkningsprocess. Vårdtiden blir längre för riskpatienter, en tidig intervention reducerar antalet vårddagar och därmed kostnaden.
Vad ska ingå i bedömningen?
I det kliniska arbetet används ofta antropometriska mått: längd, vikt, BMI. TSF (subcutant fett), MAMC (muskelmassa). Observera att BMI inte skiljer på förlust av muskelmassa och förlust av fett, ett enstaka BMI är därför ej någon bra indikator på nutritionsstatus.
Funktion tex greppstyrka som kan mätas med hand-dynamometer, eller respiratorisk funktion.
Vanliga biokemiska variabler är S-Albumin, Hemoglobin, Transferrin, CRP, vätske-och elektrolytbalans.
Albumin, som ofta används, är en markör för sämre prognos inte en sjukdom i sig, och påverkas av olika faktorer såsom uttorkning, operationer. Vid ett lågt albumin ska man behandla orsaken, det låga värdet är kanske inte alls nutritionsrelaterat. Prealbumin med en betydligt kortare halveringstid, ca 2 dygn, svarar på nutritionella förändringar, men är även det påverkat av sjukdomsrelaterade faktorer.
Näringsintaget kan bedömas med mat -och vätskeregistrering när patienten är inneliggande och för bedömning av tidigare matintag kan dietary history användas. För kostundersökningar i hemmet finns ett flertal metoder såsom 24-h recall, matdagbok, frekvensformulär (2).
Vilka instrument finns, vad kännetecknar dem?
Krav: lätt att tolka, snabbt och lätt att använda, acceptabelt för patienten, kostnadseffektivt. Det finns en mängd olika bedömningsinstrument, Arrowsmith (3) tar upp ett flertal.
-
NRI, Nutritional Risk Index (Wolinsky 1986,1990, Pendergast 1989).
Används för att identifiera äldre med risk att utveckla nutritionsrelaterade tillstånd och vilka som skulle ha nytta av ytterligare nutritionsbedömning och insatser, är ej en bedömning av nutritionsstatus i sig, Instrumentet består av 16 frågor, vilka anses ha samband med dåligt näringsintag, och vilka poängberäknas. I medeltal tar en intervju 40 minuter, vilket leder hög personalkostnad. -
NRS Nutrition Risk Score (Reilly 1995).
Avsett för screening av alla inkommande patienter, omfattar viktförlust, förmåga att äta /behålla föda, närvaro av stressfaktorer( sjukdom, stadium, kirurgiska ingrepp, skador). Det finns en handlingsplan för ytterligare övervakning, näringstillskott, och/eller dietistkontakt. Instrumentet är relativt lätt att använda, men är nutritionell risk detsamma som nutritionsstatus? -
NNST Nursing Nutrition Screening Tool (Cotton 1996).
Avsett att användas vid akutvård av äldre med syfte att finna möjliga prediktorer för nutritionsstatus. Frågorna gäller viktförändring, mentalt status, födointag, förmåga att äta och det finns en handlingsplan.Validering har visat att högriskpatienter missades, vilket gör att det trots en låg kostnad men ej kostnadseffektivt. -
SIP Screening Practice (Ward et al 1998).
Avsett för bedömning av risk för undernäring hos allmänna patienter, omfattar 25 frågor, som tros vara prediktiva för nutritionsrisker.Verkar lätt, och okomplicerat-men träning behövs Validiteten är osäker. -
MNA, Mini Nutritional Assessment (Guigoz 1994,1996, 1997).
Avsett för äldre, innehåller antropometriska mått och 14 frågor.
Viktförlust och förlust av oberoende ätande har visat sig vara de tyngsta prognostiska faktorer. Relevansen av patienternas egna svar är tveksam med tanke på demens, förvirring. Intervjun tar 20 minuter. -
Nursing Nutritional Assessment Tool (Scanlan 1994).
Är lätt att använd, men har bara testat på fåtal patienter. Endast BMI är känt mått på nutritionsstatus, övriga frågor ang patientens tillstånd eller interventioner. -
SGA, Subjective Global assessment (4, 5).
Den första versionen har översatts och validerats av ssk. doktor med.vet. Kerstin Ulander. Läkare, sjuksköterska eller dietist intervjuar patienten och gör därefter en bedömning av nutritionsstatus. Frågor gäller vikt och viktutveckling, problem som påverkar näringsintaget, mängd mat och fysisk aktivitet. Tre bedömningsklasser finns SGA A, välnutrierad, SGA B riskpatient, SGA C allvarligt malnutrierad. -
Instrument avsett för bedömning av nutritionsstatus hos cancer patienter.
Patient-generated subjective global assessment, PG-SGA (6,7), är en vidareutveckling av SGA Den svenska versionen benämns Modifierat SGA. och är validerad på cancerpatienter vid Akdemiska sjukhuset i Uppsala (8). I denna version svarar patienten själv på fyra av frågorna, om patienten ej kan läsa/skriva kan formulärets frågor användas som intervjufrågor. Läkare, sjuksköterska eller dietist besvarar de övriga och gör därefter bedömningen. Bedömningsklasserna är samma som för SGA.
PG-SGA är lätt att använda, tar bara några minuter och har accepterats som standard för bedömning av cancerpatienter av American Dietetic Association. Det finns nu vidareutvecklad variant med scoring, ännu ej på svenska. Den nya versionen har utvecklats för att bemöta kritiken om ett alltför subjektivt instrument.
Energi- och näringsintag
För val av metod för bedömning av energiintag rekommenderas artikeln av Bingham (2). Den innehåller en värdering av 24-h recall, strukturerad 24-h recall med fotografier, två olika frekvens formulär, en öppen matdagbok, 7 dgr,ett strukturerat frekvens formulär, ett strukturerat frekvensformulär med fotografier.
Dokumentation och rapportering
En handlingsplan, standard är ett redskap för att prioritera vård och insatser till patienter som löper risk. Den måste anpassas till den egna vårdavdelningens rutiner och patientklientel, och bör omfatta en initial bedömning och uppföljning (8).
För registrering av det dagliga näringsintaget på avdelningen är det lämpligt att använda någon form av mat-och vätskeregistreringsformulär. Registrering bör göras under flera dagar, en enstaka dag kan ge helt fel bild av intaget
I journalen bör bedömning av nutritionsstatus, resultat av mat-och vätskeregistrering och nutritionsövervakning, om denna används, dokumenteras. Om/när nutritionsstöd i någon form diskuteras, sätts in bör det dokumenteras.Uppföljning av stödet, huruvida patienten tolererade det, om det ändras, sätts ut bör finnas antecknat i journalen. Konsekvent uppföljning av rekommendationer med protokoll på vilka och hur många kosttillägg patienten tar, förbättrar möjligheten att lyckas med nutritionsinsatserna. Resultatet av bedömning av nutritionsstatus bör liksom energiintag rapporteras till ansvarig läkare och aktuellt status bör jämföras med tidigare bedömningar.
Vem ska göra vad?
Dietisten, sjuksköterskan, undersköterskan, läkaren? Det går inte att lämna ett entydigt svar på detta, på varje avdelning/klinik bör nutritionen fortlöpande diskuteras, på vilken nivå ska vi lägga oss, vad är målsättningen med den nutritionella omvårdnaden hos oss och vem ska göra vad ?
Referenslista
-
Tucker N H, Miguel SG. Cost containment through nutrition intervention.
Nutr Review 1996; vol 54, no 4: 111-121. -
Bingham SA et al. Comparison of dietary assessment methods in nutritional epidemiology:weighed records vs 24 h recalls, food-frequency questionnaires and estimated - diet records. Br J Nutr 1994; 72: 619-643
-
Arrowsmith H. A critical evaluation of the use of nutrition screening tools by nurses.Br J Nurs 1999;vol 8 no 22:1483-1490
-
Detsky AS et al. What is Subjective Global Assessment of nutritional status? JPEN 1987; 1:8-13
-
Ulander K, Grahn G, Jeppson B. Subjective assessment of nutritional status- validity and reliability of a modified Detsky index in a Swedish setting. Clin Nutr 1993; 12: 15-19
-
Ottery FD. Rethinking nutritional support of the cancer patient: The new field of nutritional oncology. Sem in Oncol 1994: 6: 770-778
-
Ottery FD. Definition of standardizied nutritional assessment and interventional pathways in oncology. Nutrition 1996; 1. Suppl: S15-S19
-
Persson C, Sjöden PO, Glimelius B. The Swedish version of the patient generated subjective global assessment of nutritional status: gastrointestinal vs urological cancer. Clin Nutr 1999 18(2): 71-77
-
Mazzoni C, Chylak N. Developing a standard of care for patients at risk for long-term hospitalization. J Am Diet Assoc 1994;12:1415-1418